Sie kennen das sicher: Für jedes Leiden gibt es eine Medizin! Dies ist wahrscheinlich eines der Probleme, die unser Gesundheitssystem so teuer machen, denn dieses Vorgehen fokussiert sich auf die Symptome und nicht auf die eigentlichen Grundursachen unserer Krankheiten. Genau den gleichen Fehler machen wir oft auch bei Projekten, wenn man sich mit Risiken beschäftigt. Auch da behandelt man nicht selten nur offensichtliche, potentielle Probleme, statt die Grundursachen für die Risiken zu suchen. Hier ist mehr Einsatz gefordert. Machen Sie es besser! Lesen Sie weiter und erfahren Sie wie.
Risiken, Probleme, Ursachen – verstehen Sie das?
Den Unterschied zwischen Risiken, Problemen, Issues, impediments, Ursachen und Auswirkungen zu kennen ist elementar im Risikomanagement. Wenn Sie das kennen, dann sind die Grundursachen nicht mehr weit entfernt. Mit diesem Wissen sind Sie gut gewappnet sich in Grundursachen zu vertiefen:
Risiken, Probleme, Issues und Impediments – Was ist der Unterschied?
So formulieren Sie Risiken eindeutig und klar
Passen Sie auf! Viele der identifizierten Risiken sind oft nicht die wirklichen Risiken, sondern Auswirkungen. Die wirklichen Risiken und deren Ursachen liegen nicht selten tiefer. Deshalb sollten Sie sich bemühen die Grundursachen für Risiken zu suchen, um sicher zu sein, die richtigen Risiken und deren Ursache zu behandeln.
Bei Projekten behandelt man sehr oft nur offensichtliche, potentielle Probleme, statt die Grundursachen für die Risiken zu suchen und diese zu behandeln. Hier kommt die Analyse der Grundursachen (Root-Cause Analysis), die auch “Fehler-Ursachen-Analyse” genannt wird, zum Einsatz.
Das Risiko genau verstehen
Bevor Sie jedoch mit der Grundursachen-Analyse anfangen können sollten Sie zuerst das Risiko genau verstehen und bestimmen, ob es tatsächlich den definierten Projektumfang, bzw. ihre Projektziele bedroht, also ob das Risiko relevant für Ihr Projekt ist. Damit Sie das Risiko besser verstehen und in welchem Kontext es sich befindet, verwenden Sie am Besten folgenden sechs Frageworte:
- Was hat man … ?
- Wo ist es …?
- Wann wurde es …?
- Wie ist es …?
- Wer war der …?
- Warum haben sie …?
Diese Fragen können Sie zum Beispiel bei Risiken oder Problemen auf folgende Bereiche anwenden: Prozesse, Werkzeuge, Training, Umfeld, Stakeholders, Kommunikation, (Unternehmens-) Management, Umwelt, etc.
Die Grundursachen finden mit der 5 Warum-Fragen-Methode
Bei der Grundursachen-Analyse wird die Quelle von Fehlern, Problemen oder Risiken und deren Symptomen gesucht. Wird die Grundursache eliminiert, verhindert dies, dass das unerwünschte Ereignis oder Problem eintritt.
Beim Suchen von Grundursachen von Risiken oder Problemen oder immer wenn etwas unerwartetes passiert, kann die Grundursachen-Analyse mit den 5 Warum-Fragen ihnen weiterhelfen.
Die 5-Why-Methode entstand in der Qualitätssicherung. Dabei lag der Fokus auf der Ursachenermittlung eines zeitnah aufgetreten Fehlers. Mit der 5-Why-Methode konnten die kausalen Zusammenhänge, die zum Auftritt einen Fehlers geführt haben, konsequenter herausgearbeitet werden, um die wahre Ursache zu ermitteln. Da ein einmaliger Fehler oder eine Störung meist einen sehr stringenten und geradlinigen Entstehungsprozess haben, erwies sich hier in diesen Fällen der Einsatz dieser Technik als zielführend.
Bei der 5-Why-Methode fragt man fünfmal Warum, und geht immer eine Stufe tiefer, bis man die Frage nicht mehr beantworten kann. Fünf ist eine willkürliche Zahl. Diese Methode ergibt eine lineare Reihe von Kausalzusammenhängen und nutzt die Erfahrung des Problem-Besitzers, um die Grundursache und die entsprechende Lösung zu ermitteln.
Die Grundursache finden Sie, wenn Sie eine Kette von Ursachen und Effekten von einem bekannten Endzustand zurück zum eigentlichen Startpunkt verfolgen.
Gemäss den Apollo Principles (Details siehe weiter unten) sind Ursache und Auswirkung das Gleiche, sie unterscheiden sich nur, wie wir diese zeitlich wahrnehmen.
Der Effekt führt Sie zur Ursache, wenn Sie “Warum” fragen. Fragen Sie bis zu fünf mal “Warum” und Sie kommen der Grundursache bestimmt auf die Spur. Ein Beispiel dafür sehen Sie in der obigen Darstellung.
Hier ein weiteres alltägliches Beispiel für die Anwendung der 5-Why-Methode, um die Grundursache zu ermitteln:
Problem: Ihr Auto hat auf dem Weg zur Arbeit eine Reifenpanne.
1. Warum haben Sie einen platten Reifen?
Sie sind in Ihrer Garage über Nägel gefahren.
2. Warum lagen Nägel auf dem Garagenboden?
Die Schachtel mit den Nägeln auf dem Regal war nass; die Schachtel fiel auseinander und die Nägel fielen aus der Schachtel auf den Boden. *
3. Warum war die Schachtel mit den Nägeln nass?
– Das Dach war undicht und es hat letzte Nacht stark geregnet. (Grundursache=Leck im Dach)
* Wenn Sie hier aufgehört hätten nach dem Problem zu suchen und die Nägel aufwischen, dann hätten Sie die Grundursache des Problems übersehen.
Kritiker der “Five-Whys-Method” sagen, dass diese für komplexe Ereignisse ungeeignet ist, denn sie ignoriert die unendliche Menge an Ursachen, weil unsere Welt nicht linear ist. Sie könne aber für kleinere Probleme nützlich sein, die nicht mehr als eine grundlegende Diskussion über ein Ereignis erfordern. Dazu sage ich nur, ich bin für einfache Methoden, die jeder versteht und die einen Mehrwert bieten, als für komplizierte Methoden, die eine Scheingenauigkeit vortäuschen.
Weitere Möglichkeiten zur Grundursachen-Analyse
Bei der Ursachen- und Wirkungsanalyse (Fishbone- oder Ishikawa-Diagramm) wird ein fischgrätenförmiges Diagramm verwendet, um potenzielle Ursachen in verschiedenen Kategorien wie Menschen, Verfahren, Ausrüstung und Umwelt zu ermitteln. Sie hilft bei der Visualisierung der Beziehungen zwischen Ursachen und Wirkungen und unterstützt so die Identifizierung der Grundursache.
Die Fehlerbaumanalyse (Fault Tree Analysis FTA) ist ein deduktiver Ansatz, der ein baumartiges Diagramm verwendet, um die Kombinationen von Ereignissen oder Fehlern zu identifizieren, die zu einem bestimmten Problem führen können. Durch die Darstellung aller möglichen Ursachen hilft die FTA bei der Identifizierung der Grundursache und der Bewertung ihrer Wahrscheinlichkeiten.
Warum ist die Grundursachen-Analyse so hart?
Unbestritten, die Grundursachen-Analyse mit der “Five-Whys-Method” ist einfach und trotzdem haben wir Mühe damit. Das liegt aber nicht an der Methode, sondern an unserem Verhalten:
- Viele Risiken und Probleme sind einfach schlecht und ungenau beschrieben
- Es gibt kein systematisches Vorgehen, um Probleme und Ursachen zu klassifizieren
- Die Untersuchungen werden vorzeitig beendet – man bewegt sich schnell auf das nächste Problem zu
- Entscheidungen basieren auf Vermutungen oder Annahmen
- Man geht zu wenig ins Detail, um zur wirklichen Ursache vorzudringen.
- Die notwendigen Fähigkeiten, Erfahrung und das Wissen sind nicht vorhanden, um die Grundursachen aufzudecken
- Mangel an organisatorischen Willen die größeren Probleme zu lösen
- Angst die Schuld zugewiesen zu erhalten
- Wir haben wirklich keine Zeit für Das, wir haben größere Probleme zu lösen
Versuchen Sie es besser zu machen und investieren Sie etwas mehr Zeit, um den Risiken und Problemen auf den Grund zu gehen.
Das Buch “Apollo Root Cause Analysis: Effective Solutions to Everyday Problems, Every Time” von Dean L. Gano wurde 1999 publiziert. Es beschreibt die Erfahrung des Autors, wie Probleme effektiv gelöst werden, im Gegensatz zur ineffektiven, konventionellen Vorgehensweise. Im diesem Buch beschreibt er seine prinzipien-basierte alternative Methode, die er “Apollo Root Cause Analysis” nennt.
Sein Folgewerk “RealityCharting: Seven Steps to Effective Problem-Solving and Strategies for Personal Success” ist als PDF frei verfügbar (Google findet es sofort). Es lohnt sich einen Blick dort hinein zu werfen.
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